| ご注文内容 | ご注文日 | 年 月 日 | ||
商 品 名 |
容 量 |
本 数 |
単 価 |
金 額 |
| 小 計 | 円 | |||
| 送料（お買上金額5千円以上で無料） 送料一覧表 | 円 | |||
| 代引手数料（代金引換のお客様のみ。お買上金額1万円未満\550、1万円以上で無料） | 円 | |||
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| 合 計 | 円 | |||
FAX専用ご注文用紙（印刷してお使いくださいませ）
| ご注文内容 | ご注文日 | 年 月 日 | ||
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| 代引手数料（代金引換のお客様のみ。お買上金額1万円未満\550、1万円以上で無料） | 円 | |||
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| 合 計 | 円 | |||
| ★お支払方法 | ||
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| 代金引換 | クロネコヤマト便、佐川急便 | お買上金額1万円以上で代引手数料無料 |
| ★お届け先（備考以外はもれなくご記入ください。個人情報はお申込以外に利用いたしません） | |||
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| お 名 前 | フリガナ | ||
| ご 住 所 | 〒 | ||
| 電話番号 | 市外局番 − − | FAX番号 | 市外局番 − − |
| お届けご希望日 | 年 月 日 | ||
| ご希望時間 | ご希望の時間帯がございましたら備考欄にご記入下さい。 ※希望に沿えない場合もございます。ご了承下さい。 |
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| 備 考 | |||